眼皮跳动有两种疾患。第一种疾患是精神疲劳、精神紧张引起的眼皮跳,老百姓所说眼皮跳财、跳祸实际上是精神紧张、疲劳以后引起的局部肌肉的不自主的跳动,跳动一般都是暂时的,持续时间都在一个月之内。持续的跳动,不超过一个月,休息好一点、精神压力下来会得到缓解。 另外一种跳动是眼睑先发生阵发性的不自觉的跳动,每当情绪激动的时候,容易发作,逐渐地演变到整个眼睑、眼轮匝肌都不自主地跳动,累积到口角,长期发生,达到两三个月以后,可以诊断是面肌痉挛。 面肌痉挛不会危及病人的生命,但是长期的痉挛会导致颜面部的表情肌肉萎缩,所以会影响容貌。另外,参加学习、工作、社会活动等,严重影响个人形象,也给患者带来精神的压力,所以要进行治疗。唯一的、最彻底的治疗方法是进行显微血管减压术。其他任何方法,包括药物治疗、肉毒素治疗、针灸等等,都是治标不治本的。
门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题,由于门诊时间有限,不可能全面详细解答,特将常见问题归纳如下。(如有未说明的问题,请在文章下面的评论中提出,我将不断完善这个文章,如有具体问题不要在评论里提出,因不能及时看到,请直接在网站咨询)1.适应对象:所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤/高泌乳素血症的认为可以服药治疗的患者(有急性视力下降明显的或意识障碍的患者首选手术,不适合药物治疗)。a.一般泌乳素大于100ng/ml(但微腺瘤或高泌乳素血症者大于正常参考值即可考虑服药治疗)b.鞍区磁共振证实为垂体瘤(一定要经神经外科医师看过片子,不能仅根据磁共振报告),有的肿瘤很小,片子报高正常,则为高泌乳素血症c.有临床症状:男性性功能下降,女性停经泌乳,或月经不规律。必须注意:抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值,TSH异常增高,诊断为垂体增生,不能按垂体瘤治疗!垂体增生极易被误诊为垂体瘤,可以表现为停经溢乳,泌乳素高,磁共振报告为“垂体瘤”,但是T3,T4都低,TSH异常增高。病人可有阴毛、腋毛等体毛减少,乏力等甲状腺功能减退症状。但早期症状不一定明显,尤其警惕!2。泌乳素化验值的单位问题:不同实验室化验的单位不同。最常见四种单位ng/ml=μg/L,μIU/ml=mIU/L。化验换算问题:1ng/ml=21.2mIU/L。比如一位患者化验结果为212mIU/L,换算就是10ng/ml泌乳素英文PRL(Prolactin的缩写)。有时化验报告为PRL.有的患者化验值超过实验室测量上限,化验报告为大于200ng/ml,应该重新抽血化验,请试验室稀释10倍或者更高倍数后化验,得出具体数值,以便于服药后随访对比化验结果,了解疗效。打个比方,现在有个体重秤,最大测量范围是200kg,那么所有的大于200kg体重的人使用此体重秤测量体重,得出的结果都是大于200kg,没有具体体重数。3.关于泌乳素化验值具体数值问题,化验值多少与病情轻重无直接关系,但与肿瘤大小成正相关,肿瘤越大,泌乳素值越高,反之则越小。不必过于担心。直径大于1cm的垂体泌乳素腺瘤,一般都大于200ng/ml。重要的是肿瘤对药物是否敏感,肿瘤对药物越敏感,口服药物的量就越少,数值下降的也越快。有的患者服用药物后,数值降得很低,那是好事,根本不必担心。说明肿瘤对药物敏感,减少药量后就可正常。如果超过1cm的垂体瘤,泌乳素值不超过150ng/ml,则很可能不是泌乳素型垂体瘤,服药有效的可能性小!当然可以服用,服用后泌乳素降到正常,但肿瘤不缩小,说明需要手术切除。4.泌乳素抽血化验时间问题:一天中可以随时抽血化验,可以进食饮水,相差不大。文献推荐上午10点抽血。5.服药总原则:为避免或降低药物副作用,从小剂量开始,逐渐加量到泌乳素化验正常后,待肿瘤体积缩小后再逐渐减量,以最小有效量维持2-5年,根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。绝大多数患者无法停药,停药后泌乳素值再次上升,出现临床症状,如停经泌乳、月经不规律等。6.服药方法:首选溴隐亭(每片2.5mg)(以下服用方法仅供参考,具体根据医师意见调整)1次1.25或2.5mg,每天1次;每周增加一片,增加到每天3片服用一周后复查泌乳素;如果不正常,继续增加,一般增加到每天6片可控制后维持,服用每天6片维持一周后复查泌乳素,如果正常,继续维持,服药3个月后复查磁共振及泌乳素,根据检查结果调整服药。有些患者服用每天6片仍然不能控制,可以继续每周1片加量,可加到每天15片。如仍然不能控制,考虑换药,改用卡麦角林(该药国内没有引进,需要从香港、其他国家购买。药物现在可以从网上买到,有人提供代购服务),或者考虑手术治疗。卡麦角林起始剂量,可每周2次,每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素,不达标,逐渐加量,最大一般可达每周7mg。如仍然无效,考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛,头晕,恶心呕吐等反应,可从每天1/4片开始,一般几天后这些反应会消失。为减少副总用,需每天1片以上的剂量时,每天总剂量应该分次服用。比如需每天2片的患者,分2次服用,每次1片。7.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜,过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用,但需注意停药后垂体瘤有增大可能,因此需密切注意有无视力视野变化,如果有,应及时重新服药治疗。垂体微腺瘤患者,如果以前有流产病史,或者高龄怀孕,或者非常在意此次怀孕,在证实怀孕后,溴隐亭继续孕前剂量、服药到怀孕12周直接停药,否则易发生流产!怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物,因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高,因此怀孕后没有必要复查泌乳素,检查出来的泌乳素增高没有意义。产后哺乳问题:正常生产后可以继续哺乳,不服溴隐亭。停止哺乳后1月重新检查泌乳素,垂体磁共振,评估后决定是否重新服药治疗。药物对胎儿影响:目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响!8.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药:a.泌乳素在正常范围;b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失;上述a,b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振,因停药后肿瘤复发比例较高。9.手术和服药相比,服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高,因此首选药物治疗。10.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗,因为手术无法做到全切,术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人,服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失,泌乳素正常,目前仅需每天半片药物维持,随访已经超过10年,如正常人一样生活。11。关于磁共振复查问题,泌乳素型垂体微腺瘤一般生长非常缓慢,甚至10多年无明显变化。因此如果泌乳素服药后正常,无视力下降头痛等明显不适,不需要频繁检查磁共振。泌乳素微腺瘤本身很小,不必纠结于每次磁共振检查测量数值的变化(测量角度的问题出现相差几个毫米误差)12.垂体大腺瘤患者,泌乳素高,泌乳素正常后继续服药后3月,复查肿瘤无明显缩小者,需要考虑手术,估计肿瘤不止一种成分,泌乳素型的细胞已经萎缩,非泌乳素型的肿瘤成分无变化。另一例侵袭性垂体瘤,包绕颈内动脉,在医生指导下服药,服药11月基本消失。13.关于手术与服药方案的选择问题巨大的,包绕血管明显的,首选服药治疗,因为手术风险大,不易切除干净,术后还需继续服药治疗。年轻未生育的微腺瘤,首选服药。肿瘤无明显包绕血管的,预计可以全切的,可以考虑手术治疗,因为术后如果泌乳素降到正常,磁共振显示肿瘤无明显残留,不需要服药治疗,更经济;如果术后泌乳素未降到正常,但术后服药剂量比不服药要减少。服药副作用大,无法耐受的,考虑手术治疗。本文系夏成雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、坚持定时定量按医嘱口服降压药;2、每日监测血压,一般早9点,下午4点,睡前测三次(水银血压计是最准确仪器),如果多次测血压偏高或者偏低,应该到医院就诊,咨询医生调整降压药的剂量或则种类;3、饮食应
每 7 至 8 个人中就会有一个人死于癌症。一个典型的 4+2 + 2 的家庭正好 8 口人,除了极少数的幸运儿,多数人将在人生的某个时间节点,面临一场和癌症的遭遇战。 在被世界卫生组织定义可以治疗、控制、甚至治愈的慢性病 10 年之后,癌症一词仍然有毁灭性力量。 一位经历了父亲癌症过世的女儿在一篇文章中写到,「我觉得每个家庭都应当准备氰化钾,如果我得了癌症,就立即吃下去,我不能接受自己成为折磨亲人的那个癌症患者。」 问题不再是我们是否会遇到这种永恒的疾病 ,而是我们何时会遇到它。当这场不可避免的遭遇战来临时,我们还能做些什么? 我们为此探访了多个家庭,癌症外科医生、癌症内科医生 、心理学家,还有姑息治疗专家。 这不是一个个和疾病搏斗之后胜利或失败的故事,而是面对医学巨大的不确定性,病人、家人和医生一起,根据自己的人生哲学、经济状况、疾病进展进行选择的历程,是在选择之后,如何保有平静、尊严和生命价值的故事。 这些故事里,有希望、有恐惧、有悲伤,有泪水,有遗憾,唯独没有失败。 1 指南与人 尊严死倡导者、中国第一部结直肠癌诊疗规范的牵头人顾晋,决定违背他行医三十年奉为圭臬的各种医学规范和指南,为晚期癌症患者李萧进行一项激进的手术。 李萧不适合手术——从生物医学的角度看。 这是中国最顶尖的结直肠癌外科医生顾晋见过的最大的造口部位复发肿瘤,菜花样的肿瘤覆盖了腹部三分之一的皮肤,肝部有疑似转移。 最开始,顾晋只看了一眼病历和影像资料,就否掉了手术的可能性——高昂的手术费用、没有治愈的希望、随时可能致命的手术并发症。 这也是李萧的妻子跑遍了北京所有的三甲医院后得到的一致回复。 彼时,顾晋还没有见过李萧,两年前的直肠癌手术后,肠道已经无法和肛门相连,于是将肠道的一部分外置于腹部表面,形成一个造口,用护具包裹住,代替原来的肛门功能。最大的区别是,人造的新肛门没有自我控制的能力——这是超过 50% 的低位直肠癌患者不得不面对的窘境。 因为虚弱,更因为难堪,李萧不出门。整个 2016 年的冬天,李萧躺在北京西郊的一家小旅馆内,等待妻子果果每天带回来的坏消息。 在那些寒冷而漫长的冬日,果果都会带上一沓病历,跳上早班公交车,前往头一天晚上圈定的医院,等上几个小时,看看有没有一位医生愿意接下李萧这个病人。 被无数次拒绝后,果果又会坐上一个小时的公交车回到小旅馆,第二天换一家医院,重复同样的过程。就像荷马史诗里的西西弗斯一样,无望却执着地履行自己的责任。 李萧和果果约定,这是最后一次尝试。 果果租了一幅轮椅,把李萧带到了顾晋在北京大学首钢医院(他是这家医院的院长)的诊室。顾晋有些发愣,阅读黑白胶片、病理报告上的数字和直接面对一个被消耗的年轻癌症病人是两种完全不同的心理冲击。 3 月底的北京,暖气刚刚停止供应,被带进来诊室的,除了门外的冷空气,还有一股隐约的粪便的恶臭。 轮椅上的年轻人脸色惨白,和多数来到这个诊室的客人一样,虽然处于人生最暗无天日的日子,还是试图对对面的医生扯出一个笑容。 当顾晋请李萧躺下做检查时,他往后缩了一下, 讪讪地说,「大夫,有点脏。」 只掀起了衣服一角,恶臭在不大的诊室里弥漫开来。 肿瘤复发在腹部表面的造口处,肉眼清晰可见,菜花样的肿瘤开始溃烂,比起上一次看到的照片和病历,腹壁上的血红色肿块似乎又长大了不少,已经没有任何护具可以遮盖,脓血和粪便从溃烂处往外翻涌。 李萧把头别向一侧,「您看我现在这样,没法出门,我一点尊严都没有啊!」 一端是一个 32 岁的年轻人热切的目光和余生的尊严,一端是汇聚了最可靠的医学证据和顶尖临床医生意见编制而成的指南。 向来果决的顾晋,一时踟蹰不语。 2 只有上帝知道 医学是一门充满不确定性的科学。 作为顶尖的外科医生,顾晋每天面临大大小小无数个选择: 75 岁的老人同时患有肺气肿、高血压和冠心病,还能不能手术?是扩大手术范围以绝后患,还是尽量保住这个 20 岁年轻姑娘的肛门?来自河北农村的病人家境贫寒,是直接手术,还是先做一轮新辅助放疗? 哪怕已经进入精准医学时代,医生们试图干预疾病的种种努力,并不一定会通向一个确切的好的结果,癌症尤甚。 具体到某个特定的人,这个昂贵的靶向药物一定能奏效吗?手术后肿瘤会不会复发?只有上帝知道。 屡败屡战之后,人类短暂地找到一些对抗癌症的武器: 外科的大范围切除术有可能能降低复发率,但是病人们会失去乳房,肛门、食道等重要器官; 还有一定的几率,生育的能力,性功能会受到不可逆的伤害;在一些脑部、脊椎肿瘤的手术里,病人甚至有瘫痪的可能。 一些化疗药物,在杀死癌细胞的同时,也杀死了正常的细胞,带来恶心、过敏、出血等副作用,以及不菲的花费。 而治愈终究是小概率事件。在穷尽现代医学的所有手段之后,在中国,癌症的 5 年生存率也不过 30.9%。 在罹患这种疾病的那一刻起,就失去最优选择(对于多数人而言是治愈)的机会。不过是两相其害取其轻的妥协,是在众多的不确定性中,找到一个相对没那么糟糕的结果。 风险和机会并存,黑暗与希望同在。 如果最优的选项不存在,结果的好与坏很多时候是病人的主观感受,更重要的是,找到一条他觉得有价值的未来的路。 李萧跟顾晋谈及女儿和自己作为父亲的挫败感。女儿半岁时,李萧被查出结肠癌,全家都被拖入癌症的轨道,他和妻子频繁地往返于北京和石家庄的家之间,没有再工作,女儿也托付给老人照料。 肿瘤、脓血、肠造瘘、缠绕着身体的恶臭,让李萧没法出现在有人的地方。他渐渐失去了作为父亲、丈夫、下属、儿子、朋友的全部社会角色。 苏珊桑塔格在《疾病的隐喻》中写道,癌症不仅仅是生物学意义上的疾病,更是一种巨大的、社会和政治范畴的疾病,一种充满惩罚意味的疾病。 日常生活被一一被抹杀:没法穿衣,衣服粗糙的纤维会摩擦刺激肿瘤的表面,怕被人嫌弃不敢出门,连一个拥抱也不敢给女儿。 「您不要拒绝我,我们已经走了许多医院,您要不给我做, 我只能等死,不,这样生不如死…….」 顾晋决定给李萧手术,他希望这个年轻的父亲,能有尊严地度过他的人生——无论长短;能在拥抱自己女儿的时候不再感到内疚;能走出寄居的小屋,找回做为父亲、丈夫、儿子的社会身份。 3 100 万买 10 个月的命,买吗? 在关于癌症治疗的复杂的数据模型里,除了生存期、有效率、治愈率、瘫痪的几率、并发症的可能性这些令人费解的排列组合,还有更为残酷的变量——钱。 艾美仕——一家全球性的医疗信息提供商的数据显示,2015 年,拥有私人保险的癌症患者年平均花费是 5.8 万美元,折合人民币近 40 万元。 在过去的 5 年间,有超过 70 种抗肿瘤的新药上市,可以延长那些原本被认为罹患了最为致命的癌症的患者的生命,比如晚期黑色素瘤和鳞状非小细胞肺癌。 价格也不菲。2014 年,FDA 批准上市的抗肿瘤药的人均年花费高达 12 万美元,折合人民币超过 80 万元。 尝试一种昂贵的新药,延长自己或家人几个月到十几个月生命,代价是几十万,你怎么选? 就连医生也没有答案,北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科主任医师张晓东记得,一个小伙子带着癌症晚期的妈妈四处求医。虽然家境并不富裕,但还是询问昂贵的靶向治疗。 「我不知道该怎么对他说,靶向药并不百分百有效,受益人群在 20% 左右,我要是说可以试试,如果他因为没钱,那么今后心里的遗憾、歉疚将伴随终身。」 最绝望的时候,杨洋想过离婚,卖掉和丈夫共同拥有的房产,将自己的那一半房产用于给父亲治病。 2013 年 7 月,父亲被查出结肠癌肝转移。杨洋和医生商量后,决定采用靶向药西妥昔单抗加化疗药物伊立替康的治疗方案,争取手术的一线希望。 一支 20 ml 的靶向药 4698 元,不入医保。但对于杨洋父亲这样的 K-ras 基因野生型结肠癌晚期转移患者,确有疗效。 德国医学肿瘤学协会的一项临床研究显示,使用这种靶向药加化疗药的结肠癌晚期患者,中位生存时间是 28 个月——一半以上的患者活过了 28 个月,对于晚期病人而言,这算得上是一个鼓舞人心的数据。 在开始治疗的前三个月里,杨洋的父亲用掉了 30 万,这也是主治医生此前预估的全部治疗费用。 杨洋是一家杂志社的记者,而丈夫在一家国企工作,家庭月收入 25000,两人赶在北京房价跳涨之前凑齐首付买下了一套新房,月供 3500。饶是如此,面对六七位数的医药费,杨洋仍然觉得天旋地转。 父母已经卖掉了老家的服装店铺,还举债 20 来万。杨洋每晚失眠躺在床上盘算,「100 万难道就只能买我爸 10 个月的命,我去哪儿凑这些钱 ?」 杨洋找附近中介打听,她和丈夫两年前买下的北五环外的一套复式两居,时价 280 万。绝望中,她试探着向丈夫提及离婚 ,「我们把房子卖了,我拿走一半钱,带着爸妈,能治到什么时候,是什么时候,不拖累你。」 老家的亲戚朋友婉转劝说杨洋和母亲放弃,不要「人财两空」,但最新的 CT 结果显示,靶向药对父亲确实有效,肿瘤已经从十几个减少到 6 个,虽然不能立即手术,但希望似乎就在眼前。 4 你的人生哲学是什么? 面对癌症这道选择题,当医学没有办法给你最优解时,选择哪种方案,是不同的人生哲学之间的较量,关乎你和你的家庭未来想要哪种生活,并无优劣对错之分。 总有一些富有战斗精神的人,不想盯着存活统计数据,想尽力「积极应对」诊断结果,有医院愿意收治,有手术可做,有药可用,也许就是他们最大的幸福。 还有一些在旁人看来「显然」要放弃的方案,可能对这个人和他的家庭而言,是最好的选择。 张晓东说起她的一个朋友,低度恶性的淋巴瘤,但她不愿意化疗,当然也没有用各种江湖偏方,5 年后去世。 「她不后悔」,作为肿瘤医生,张晓东觉得,这也是很赞的选择。 4 年前,浙医一院的急诊科医生、医学博士陈作兵,在父亲被诊断出恶性腹膜间质瘤晚期后,放弃了化疗放疗,将他送回了浙江诸暨老家。 这是陈作兵父亲自己的选择,陈父喜读《庄子》、《老子》,对生命有自己的见解,他说人好像溪流一样,一开始是一滴滴水,然后是小溪,到了青壮年期声音会越来越响,波澜壮阔,最后无声无息地回归大海。 他选择回到出生的地方,在诸暨的山里种下了南瓜和苋菜;用一个冬天的时间和亲人朋友告别;和孙辈一起,度过一个极为热闹的除夕夜,拍了许多张全家福。 翌年 3 月,陈作兵的父亲在平静中离世。 陈作兵说,选择是没有对错的,任何一个选择,只要是充分了解病情之后,凭着自己的理性和思考做出的,都是正确的。 做了 20 多年癌症专科医生,张晓东认为,肿瘤治疗有很多时候是站在十字路口,往哪边走都有道理,利弊一样,需要患者和家属根据自己的意愿选择。重要的是,不要回头,治疗窗口转瞬即逝,只能一条路走到底,否则对病人和家属都是心理折磨。 医学的美妙之处又在于,总有不确定性存在,那些斗志昂扬的人们,希望采取积极的战斗方式,将生命延续足够长的时间。总有微弱的可能性存在,等到新的更好的疗法问世。 杨洋的母亲用一句话浓缩了丈夫的一生——他是一个热爱生活的人。 住在女儿家治疗的时候,化疗让他有些昏昏沉沉,一日,他趴在洗手台上吐,杨洋下班带回来两张京剧的票,问道「爸,我这里有两张演出的票,你去不去?」 杨父一听,忙不迭地说去,去,去。 母亲回来跟女儿「告状」,演出完了你爸也不肯走,就在乐池附近不停地给人鼓掌,叫好好好。 关于癌症治疗的一个误区是,治疗,尤其是化疗会摧毁病人的身体,不但让人痛苦不堪,还会让病人死得更快。 作为癌症内科医生,张晓东碰到病人和家属问的最多的问题就是,「化疗会不会死得更快?」,「化疗副作用那么大,他承受得了吗?」 在张晓东看来,是否具备化疗的可能性,是医生判断的。病人和家人可以根据意愿和经济状况决定是否接受。但由于化疗有效率有限,有一部分患者化疗无效后,肿瘤不受控制地长大,导致症状越来越重,最终导致死亡。家人误认为是化疗所致,其实是疾病进展所致。而化疗有效的患者,生活质量会得到改善。 杨洋的父亲算是幸运,最开始,化疗和靶向治疗副作用也不算大,起了些皮疹,有些恶心,除了化疗那些天比较痛苦,「但过了该吃吃,该玩玩,心里并不存什么事。」 阶段性的治疗结束后,杨洋会带上父亲母亲,去吃一顿海底捞或是韩国烤肉,作为庆祝。 父亲喜欢站在女儿家朝东的窗户下,天气好的时候,可以看见顺义机场飞机的起降。没有坐过飞机的父亲会问女儿很多有关飞机的问题,比如,你说飞机为什么会在天上拉白线呢? 更多的时候,父亲每天去超市溜达一圈,买菜,给女儿女婿做好吃的 ,像所有寻常父亲一样。夏天来了,小区楼下多了个吹笛子的老头,父亲会拉二胡,两人总是在傍晚时分合奏一曲《梁祝》。 6 个月的靶向加化疗的联合治疗为杨洋的父亲博到了一个手术的机会,而手术意味着根治的可能性。 5 如果还能吃巧克力还能看足球直播,我愿意活下来 选择永无尽头。疾病的过程就是一个个连续选择的过程,刚做完一个选择,下一个选择又接踵而至。 杨洋的父亲就诊于北京肿瘤医院——中国最好的两家肿瘤专科医院之一,院方已经做了万全的准备:正值壮年的主治医生翻来覆去把片子看了一遍又一遍,整个科室的医生开过大会,研究过手术的方案。 杨洋挺着肚子,她当时已经怀孕 30 周,和母亲、姑姑一起站在手术室外焦急地等待。 手术进行了半个小时,主刀医生发现肝部有一颗 CT 上没有显示的肿瘤,这里是影像学上的盲区也是现代医学的局限性所在,在开腹之前无法探知所有角落。 摆在杨洋面的,又是一道棘手的选择题:肝部的这颗肿瘤位置极差,需要切掉四分之三的肝部,切不切? 「医生,这意味着什么?」 「他可能长期卧床,」 「手术之后还能化疗吗?」 「切掉大部分肝,病人会很虚弱,暂时不能。」 「会复发吗?」 「很可能会。」 「复发怎么办?」 「再切。」 对话进行地飞快,决定要在须臾之间做出。 作为女儿,杨洋明白父亲想要活下去的意愿有多强烈,但也明白父亲的底线在哪里。 手术前,杨洋和父亲有过一次半正式的谈话,谈起父亲的一个病友的造瘘手术,在腹部再造一个人造肛门, 用袋子兜住排泄物,定期更换。父亲当时很坚决地说,他绝对不能接受,如果让他挂上那样一个袋子,他宁可去死。 杨洋听到自己的声音有些颤抖,「不切了。」 主刀医生说好,那肝就不做了,只把结肠上的肿瘤切掉。 「如果无法选择积极治疗时,确定病人所能接受的底线,确定病人不想要什么,更为重要,」刘巍说。 刘巍是北京肿瘤医院姑息治疗中心的主任,每次给出自己的意见前,刘巍总是会问:您最害怕什么?您希望治疗给您什么效果?为了达到这个目标,您愿意承受什么?不能放弃什么?如果您的愿望,我们暂时还不能做到,有没有次优的选择? 哈佛医学院的的教授阿图 ? 葛文德在《最好的告别中》写到,有时候我们可以提供疗愈,有时候只能提供慰籍。但是无论我们能够提供什么,我们的干预,以及由此带来的风险和牺牲,只有在满足病人个人生活的更大目标是,才具有合理性。 阿图的同事苏珊 ? 布洛克,哈佛医学院的姑息护理专家,在父亲脊髓肿瘤手术前,跟他进行了这样一次谈话——为了博取一个活命的机会,你愿意承受什么? 这位加州大学伯克利分校的荣誉教授的回答让女儿大吃一惊,「如果我能够吃巧克力冰激凌、看足球直播,那我就愿意活着。如果能有这样的机会,我愿意吃很多苦。」 这个谈话至关重要,因为术后,他的脊髓出血,危在旦夕,摆在女儿面前的有两个选择:就此放手,让父亲离去;再进行一次手术,但他可能会永久残废。 苏珊问主刀医生,如果父亲活下来,是否还能吃巧克力冰激淋,看足球直播。得到肯定答复后,苏珊请主刀医生再进行一次手术,「感谢那次谈话,我不需要做什么选择,他已经做了决定。」 手术后,苏珊的父亲又活了十年,虽然需要有人帮忙洗浴和穿衣,但还能步行一小段距离,完成了两本书和十几篇学术论文。 6 医学治病,也治人 以姑息医学的兴起为标志,以疾病为中心的现代医学实践开始关注人的需求。 作为一门关注症状缓解和生活质量的医学分支,姑息治疗并不以治愈疾病为价值导向,而是关注病人在疾病中的种种生理和心理感受。 从门诊大厅坐电梯上四楼 ,穿过长长的走廊,走下 10 级台阶,左手边一排房间是刘巍所在姑息治疗中心。 穿过医院里熙熙攘攘的人流,最终来到姑息治疗中心的人不算多。刘巍每天上午的门诊大概看 10 个病人,她的门诊时间通常很长,因为她需要给每个人预留不少于半个小时的时间。 先是听,有时候病人或是家属会陷入失败的治疗的讲述中,宣泄情绪的时候更多一些,但刘巍很少去打断。 一位年届中年的女儿描述起患病的母亲心重,怕花钱,怕拖累子女,刘巍给了她一个温暖的回应,「我猜您妈妈一定爱你们,代我向她问好。」 「他们有痛苦,倾诉也是一种治疗。」 门诊结束后,刘巍的学生薛璐叫住病人或者家属,递上一张名片,上面留有诊室的电话和微信服务号,「不是 24 小时都能找到人,但工作的 8 小时可以。」 在刘巍看来,姑息治疗是对癌症整体进程的积极干预,是涉及领域众多、体系庞大的一整套治疗体系:对疲乏、疼痛等躯体症状的支持;对恐惧、焦虑、失眠等情绪的照拂;对病人的生活、社会角色剧变的干预。「让患者能够安详、平静而有尊严地离世,甚至包括居丧期服务。」 姑息治疗不仅仅是一个独立的学科,而是作为一种理念——关注病人本身的理念贯穿整个癌症进程的始终。 顾晋说,作为肿瘤外科医生,大都关注病人身体中的那个肿瘤,它能否切除,它是否转移,它会不会复发,会不会耐药。但人的感受呢?对于手术和化疗,他们是怎么想的?有没有难以启齿的苦衷? 我第一次见到李萧时,是顾晋为他手术后的第四个月。在首钢医院的 9 楼的外科病区走道里, 他和妻子轻轻倚靠坐在走道的凳子上,我怕认错人,不敢上前打招呼。 眼前的年轻男人皮肤略有点黄,脸部轮廓分明,不算瘦,看起来太不像那个医生口中那个虚弱的、毫无尊严的病人,倒是更像来医院探望病人的家属。 他咧开嘴,笑着向我招了招手,「我是李萧。」 我知道他肝部出现了转移,这次是过来找顾晋想办法的。我有些开不了口,怕揭人伤疤,倒是他没什么顾忌,轻松地跟我聊起起 4 个月前的那场手术。 那是一场技术上很成功的手术,腹部巨大的病灶被切除之后, 李萧卸下了一个巨大的负担。两星期后李萧出院,他穿着一件浅色的连帽衫,重新走回人群中。北京西站巨大的人流中,没有人注意李萧和妻子,就好像他们是一对来北京旅游的寻常小夫妻。回家后,李萧给了女儿一个大大的拥抱。 最近肝部的核磁结果显示,有可疑的转移。李萧看起来没有很担心,他打算今天先找两个北京的朋友聚聚,第二天再去请顾晋看片子,看看还能有什么办法。 顾晋是中国最顶尖的结直肠癌外科医生,历任北京大学肿瘤医院副院长,北京大学首钢医院院长,头衔长得一行文档写不下,在最顶尖的学术期刊发表过文章,研究基金也没少拿,但当李萧笑着走进诊室的那一刹那,仍然是顾晋行医 30 多年来,最美好的瞬间。 「我不知道他还能活多久,前面的路并不容易,但他获得了做人的尊严,穿着日常的衣服,走在诊室外的走廊,没有人注意他,没有人嫌弃他身上有味道,于我而言,是最大的成就感。」 医学,不仅仅治病,也治人。 生物医学模式下,医学的焦点集中在导致疾病的生物学因素,病人们的痛楚难以得到回应。 北京大学肿瘤医院康复科主任唐丽丽还记得一个病人对她说过,「我不是一个会呼吸的瘤」。 多年前,一个乳腺癌一期的病人,因为重度抑郁割腕自杀未遂,来看她的心理门诊,唐丽丽有些吃惊,要知道,乳腺癌早期的 5 年生存率高达 90%。 唐丽丽说,治疗,治,我们有很好的方法,手术,化疗等等; 疗,有护理、养护的意思,我们疗了吗?病痛,病是一个词,我们很多病是治不了的, 疼痛、焦虑、呕吐、失眠,我们都可以给予缓解和解除。 唐丽丽后来师从心理社会肿瘤学创始人吉米 ? 霍兰,翻译了《癌症的人性一面》,将心理社会肿瘤学的理念引入癌症诊疗中,为更多的癌症患者提供心理社会照护,减轻他们的心理痛苦。 「医生不是冷冰冰的白大褂,医院可以飘着咖啡香,响着音乐,看到大厅里的钢琴吗?」 唐丽丽指向门外的一架钢琴,去年她募捐了一架三角钢琴,就放置在外科楼的一层大厅,靠着她所在的康复科门诊,避开了病人们的治疗时间,每天上午下午两个小时,都会有志愿者进行弹奏。 「生活中不应该只有癌症,还有音乐,有咖啡。」唐丽丽说。 7 最好的告别 接受生命周期的限定性、理解衰老和死亡的不可避免性,是一个过程,而不是顿悟。 刚知道父亲患有癌症,杨洋不接受这个现实,「我不认,我要博一下。」 6 个周期的靶向药,多轮化疗,2 次介入治疗,1 次开腹手术之后,就像大多数癌症晚期的病人一样,杨洋父亲的肿瘤还是不可避免地复发扩散了。 父亲希望再做一次介入治疗,母亲不同意,在上一次介入治疗时,父亲一口血喷了出来,想起医生下过的病危通知书,母亲仍然心有余悸。 「你是心疼钱,还是咋的?」父亲有些不满。 父亲不知道,此前的手术并没有切除他肝部的肿瘤,那只是一个姑息性的手术。他觉得老婆和闺女都奇奇怪怪的,是不是不想好好给他治了。 这也会多数中国家庭在面临癌症时的困境,瞒着,能瞒多久是多久。直到那些应该说的话没有来得及说出口,那些重要的事也没来得及做。 杨洋觉得是时候跟父亲谈一谈, 阿图 ? 葛文德在《最好的告别》中将其称为断点讨论, 通过一系列谈话,考虑清楚什么时间将从为生存时间而战转为争取珍视的其他食物——和家人在一起、旅行或者享受巧克力冰激淋。 有时候,这一系列讨论由医生们发起。 唐丽丽经常被病人问到,那我就等死吗? 作为心理学家和姑息治疗专家,唐丽丽有一套自己的话术: 「医生不治疗也是一种治疗,并不是放弃了你,不治疗是给机体一个恢复的过程,让他调动自己的潜力去康复。」 「有时候,如果我们对于生命的长度无能为力,至少我们可以拓展生命的宽度。」 唐丽丽会鼓励病人花更多的时间家人呆在一起,而不要奔波在医院和家的途中,在身体条件允许的情况下,为家人做一顿饭,出去看一次音乐会。 如果疼痛,也不要忍着,寻求医生的帮助,「当生命品质发生无可逆转的退化时,这个社会仍然能够给予临终者免于痛苦和恐惧的可能性,临终关怀是一个文明社会所能给他的成员提供的最好的保障。」 杨洋选择和母亲一起和父亲进行这场艰难的谈话。 父亲在知道病情之后问了一句「那我最后什么样?」还没等女儿没回答,自己又接了一句,「肝硬化」。 这句话让杨洋难过了许久。 杨洋说,爸,如果你真的想做介入治疗,我来出这个钱。但你还有一个选择, 把这笔钱拿出来,我们一家仨出去玩一趟。我怕你做介入之后,我们没机会了。 虽然不断升高的肿瘤标志物提示了癌症的恶化速度,但父亲的身体素质仍然不错,一家人决定去云南,24 年前,杨洋 9 岁的时候,和父母一起去过一趟云南。 24 年后,父亲仍然把自己当成家里的主心骨, 到大理后,父亲开着租好的车,沿着洱海公路一路开向双廊古镇。 杨洋记得那天天还没亮,天上的星星在闪呀闪,路不怎么好,但父亲的车仍然开得很稳。在古城的夜晚,父亲指着猎户座中部的三颗亮星说,他一直认为那是一家三口人。 这是成年之后杨洋和父母第一次出行,也是最后一次。回家后不久,父亲的身体每况愈下,再也出不了远门。 最后的最后,杨洋没有进行任何的有创抢救,连输液都撤了。最后一次醒来的时候,父亲跟女儿说, 他并不害怕,也没有遗憾,他的非洲鼓二胡音响都不需要带,打墓的时候把底下打得平整些 。 从查出癌症到过世,一共 2 年零 10 个月,治疗支出 100 万,杨洋感谢父亲的坚持,等到了外孙女欢喜的出世,「他抱过欢喜,欢喜记得姥爷。」 本文作者:徐卓君
很多人问我为什么我要为医生说话?第一个,因为我跟医生一样都姓“白”。 第二个,我是卫生部的健康宣传员,到现在已经十年了,昨天李斌主任又给了我一个证书,又给十年。 第三个,当然是最重要的,我过去是、现在是、将来更是一个患者,替医生说话是因为我还不傻。 如果没有一个好的医患关系,表面上你骂两句医生,今天好像受委屈的是医生,明天受委屈的就会是我们自己,傻吗? 让我讲医德这个问题,中国只有两个职业是带“德”的,一个教师,一个医生,为什么?不复杂,你看其他职业,就用职业道德笼统的给算了,你看这两个职业是单独计算的,原因就在于,教师要负责人们的精神健康,而医生要负责人们的肉体健康,其实还不止,教师的职责是教书育人,教书容易,育人难呐;医生要肉体治疗,还要有精神抚慰,肉体治疗相对好评估,但是这个精神抚慰如何做呢?“德”字就在这精神抚慰和教书育人之间诞生了。 什么是“医德”?我觉得用任何理论解释都是苍白的,讲两个故事,接近100年前,协和招生招的生很少,其中一个考场在上海,福建的一个小女孩就是要当医生,去了上海考试,最后一科考英文,协和对英文要求极高,她答了几笔,考场里面的一个女生晕倒了,抬出去,没想到这个考生放弃了自己的考试,出去救助这个女生,等她救助完女生,考试已经结束了,她没有任何怨言,明年再考吧,走了。但是监考的老师看到了这个过程,把这个过程写给了协和,协和调看了她前几科的成绩,最后决定招他,因为她拥有当一个好医生没法教的最重要的一个“德行”。宁可牺牲自己,也要照料别人。这个福建女孩的名字叫——林巧稚。也就是郎主任的前辈,昨天去的路上还在看刚刚去世的严仁英,104岁,其实也是继承者,他讲了林大夫的一个细节,他说林大夫查房前,产科病房前由于病比较重,是哀嚎,是不安,是凄凉,但是林大夫来了之后,一边治疗一边跟患者聊天,他说突然一瞬间,病房突然呈现出极其温暖的安宁,我觉得,这就有超越技能的,需要我们思考的东西。 再比如说,有一个大大夫叫华益慰,我在做感动中国的时候他是获奖者,看他片子的时候我的眼泪哗的就下来了,不是高超的医术,而是一个小小的细节,打他当医生开始,每天早上他要去查房之前,都要先把听诊器放在自己的肚子上焐热,才进病房,他一辈子没让患者遭到过一次凉的听诊器。 那好了,再比如说那这个事情一直在流传,我的一个很好的朋友,我刚才看到有我们的武警总医院郑院长哈,我要说的这个人他是武警总医院的急诊中心主任王立祥,他给我讲了他的一件事,本来他给我讲的是另外的一个事儿,讲现在有很多的万一啊,最后变成了意外,出事儿了,一个孩子,出现了紧急情况,送到了他们急救中心,王立祥刚要开始救发现没法救,孩子已经没了,但是病房外爷爷奶奶姥姥姥爷爸爸妈妈全都在跪在那号啕痛哭,急啊,要救这孩子,王立祥觉得我如果现在立即就告诉他孩子没得救了,可能会出事儿,他要给爷爷奶奶姥姥姥爷爸爸妈妈一种接受的时间,他又给这个孩子做了一个多小时完全无用的治疗,但是在这一个多小时里有很多的大夫在外面劝爷爷奶奶姥姥姥爷爸爸妈妈给他们讲很多事情让他们慢慢慢慢有一个缓冲地带,一个多小时之后这个无效的治疗结束了,但有效的治疗了这个家庭,他能够慢慢接受。 我谈的这三个故事都与医学的技能和治疗本身无关,但是谁能说这不是一个更大的治疗呢?这就要回到医德上了,我们说医生,我们每个人生老病死四个字,全要跟医生打交道,所以我曾经问过一句话,医生是界于普通人和佛之间的一个职业,西方也可以叫界于普通人和上帝之间的一个职业,这句话要分两个层面解读。 一方面,每一个医生都是普通人,他们也有喜怒哀乐,有柴米油盐酱醋茶,有自己的委屈,有自己的心理问题,有自己的挣扎和抱怨,他们是普通人,但是另一方面,由于他们的工作是面对别人的生老病死,他就天然的具有了佛和上帝的某些属性,现在加拿大的总理叫特鲁多,巧了,他是帅哥,天下粉丝很多,但是我认为他再帅都不如100多年前那个去世的加拿大人帅,那个医生叫特鲁多,因为那个特鲁多的伟大不仅仅在于他是人类第一个提炼出结核杆菌的,更重要的是在于他墓碑上的那三行字:“偶尔去治愈,经常去帮助,总是在抚慰”,这才是最重要的。 现在的医生委屈很多,我在做着如此伟大的事情,为什么人们还骂我?等等等等,我替各位想了几个原因: 第一个,人们对你的依赖大,期待就大,抱怨自然多。做任何政府、部门调查,年终评议,最后发现好感度和坏感度最高的都是人们需求最旺的。比如说教育部,卫计委等等等等。一般跟人关系不大的,好评度很高,因为反正跟我也没有什么关系,点个赞嘛,但是我天天要跟你打交道,2015年的时候,中国的门诊人次77亿,接近80亿人次,想想看这80亿人次的过程当中能不出问题吗?千万不要认为中国有医患关系,全世界都有,只不过呈现的方式不一样,在美国,每家医院外面都有律师递小广告给患者,“有事找我,我来给你赢医生”,所以美国的医生是最讨厌律师的,他编了一个段子:进了天堂,在天堂里,医生找上帝发现上帝特忙,他说“你忙什么啊?”“哎哟今天有一个律师要来”哎哟这个医生气的,好嘛我们医生在天堂还要住上下铺,为什么你一个律师来还要铺红地毯?上帝说“没办法,天堂里到处都能见到医生,律师是我当上帝以来第一个见到进天堂的。”这是美国人编的段子,也反映了美国式的医患关系,所以这第一点对你的依赖大,期待也就高,另外77亿人次,2016年应该已经破了80亿人次了,未来可能还要增长,在如此大量的交往当中存在问题是正常的。 第二个,对这件事情的解读还有一个方案,过去,人由于对死亡无法掌握,所以把它交给了宗教。所谓“生死由命,富贵在天”,过去的人们不抱怨,如果得了病或者病没治好死了,这是天意,现在随着科学技术的快速进步,人们产生了一种幻觉,认为“医学无所不能”,因此出了问题他就不再怨命怨上帝,他就怨医生。但其实现代人对健康更在意,对死亡更恐惧了,但是又产生了“医学无所不能”的幻觉。可是事实并不是如此,于是这种反差和矛盾使现在这种冲突变得更多。而不再像以前一样心平气和的接受事实。因此这一系列很复杂。 接下来还有原因,很多医生委屈,我做这么大的好事为什么还有委屈呢?从来都是这样,好事多磨大家都听过吧?我去台湾专门求证这件事,我跟台湾慈济的那个证严上人问他,我说为什么做好事还要受难?他很平静的回答一句话,他说自古以来就是这样,你不觉得被磨的石头才亮吗?医生就是被磨的石头,您见哪个宝玉,您见哪个伟大的东西不是被磨才亮,才最后成为最有价值的东西。另外我觉得大家要有一个警觉,虽然现在的大数据无所不在,但是对医生的一个重要的挑战就在于:你的挑战永远是动态的,大数据永远不解决个体问题,因此您不管拥有了多伟大的数据,您治了多少病人,新来的患者都是全新的。刚才我看那篇报纸上就在写,终南山院士跟王晨跨境的为一个特殊的患者做会诊,最后大家艰难的拿出一致的意见,你看哪一个个体能用大数据来解决?所以我们正在面临一系列这样的挑战,挑战很多,社会上还是对医德还是包括我们对自己的行业道德要求极高,但我的观点是:任何站在道德基础上谈论道德都是无效的。不能指望我们的医生都是圣人之心,道德归根到底是由外在的环境和制度决定的。如果环境和制度是糟糕的,好人也会变成坏人。 我推荐大家看曾国藩,曾国藩长篇小说讲过一个细节,当然这个细节后来被很多的专家放大了,我又去找、查,曾国藩很廉洁,但即便他很廉洁也要干很多灰色是事情,为什么?晚清时候,官员腐败,为什么腐败,你科举考上了京官,官家不出路费,到北京需要一千多两银子,全部需要自筹,他怎么自筹,只能说我现在要当京官了,只能挨家挨户的求,让他们给我点钱,将来替你办事儿,到了北京,京官的薪水一百两银子多一点儿,但是维持最低的生活需要三百多两银子,那二百两银子哪儿来?不腐败哪儿来?请问是清朝的官员腐败,还是晚晴的制度腐败? 所以前些天北京医改,我当天就做了节目,我其中说了一句话,从此我们可以对医生产生更大的信任,因为让有些医生变得不得不糟糕的环境正在松动和改变,我没那么一下子就乐观,过去医生要替医院创收,要有药品加成,要开更贵的药,医生不做能行吗?这是涉及整个医院的生死存亡啊,现在取消药品加成,我给这次北京医改说了四个字叫“人涨物降”,与人有关的价格要上涨,与物有关的价格要下降,比如说机器检测等等等等,中国的医改必须加速,必须快速的行进才能把我们的医生从道德的窘境之中解放出来。 现在我们的医生在替我们的无效。。。怎么说,不好说更重的话了,迟迟无法有勇气推进的医改在背黑锅,因此如果环境晴朗,制度明晰,再出现医德的问题,那就是我们从业者当中要有一定的比例接受度,哪一个行业都会有自己的败家子儿,但我们现在的败家子儿大比例是由环境和制度逼出来的,所以整个社会要去反思这个事情。 最后我觉得要去讲一个和自己有关的故事,我在好多场合讲过,我最近几乎不讲了,但是今天这个场合比较大,我还是想讲一下,在70年代,40多年前,我家在那个时候在中苏边境一个很小的城市,我父亲总咯血,然后去天津出差,我妈就说,办完公事儿看个病,我爸办完公事当天晚上要走,下午去天津医院看病,结果医生一看,坏了,癌症,1974年,但是他不好当面和我爸说,就说不行你必须要住院,我爸说怎么可能!我晚上就要走。医生说那不行,你这个必须得住院,需要详细观察,得治疗等等。我爸拿出车票说你看我都买了今天晚上的车票回海拉尔,不可能!“不行不行,你必须留下,等主任回来,让主任回来劝你”那医生就去找主任了,我爸一看医生去找主任了,撒腿就溜了。晚上在天津火车站候车室里正在候车,突然大喇叭里传来这样的声音“黑龙江来的***,请到门口有人找”我爸以为是天津的同事,结果到了门口看见一辆救护车,看见下午见到的那个医生,原来那个细心的医生记住了我爸爸的车次,然后我爸就被送上了救护车,送到了医院;虽然76年我父亲去世了,这个医生没有治好我父亲的病,但是他治疗了一个家庭。89年当我大学毕业要回北京工作的头一天晚上,我妈把这个故事完整的讲给了我,到现在我都没有细聊过,为什么我妈要把这个故事讲给我,我猜想这里有一种信任,有一种对社会的善良,有一种感恩,还有一种职业的熏陶。我还会把这个故事继续讲给我的孩子们听,我想有无数个医生都会像那个医生那么做,但是我妈有一句话当天还有点刺激,她说“如果现在的技术加上那个时候的医生也许你爸的病可以治好。” 我觉得我要修改成“如果现在我们制度与环境松绑之后,让蒙在医生身上的那些灰尘都被剔除掉之后,那些扭曲都被剔除掉之后,再加上现在的技术,很多的患者都会得以治疗。”更重要的是,好的医生不仅仅是我给你治病,还要带动患者一起参与到健康的流程当中,非常感谢各位,谢谢!
近日,台湾知名作家琼瑶发表一封公开信,表达了选择“尊严死”的意愿。她嘱咐儿子和儿媳,自己无论生什么重病,都不动大手术、不送加护病房、绝不能插鼻胃管、不需要急救措施,只要没痛苦地死去就好。“你们无论多么不舍,不论面对什么压力,都不能勉强留住我的躯壳,让我变成‘求生不得,求死不能’的卧床老人!”琼瑶的生死观,引发了网上网下热议。 生命是一场说走就走的旅行,也是一场无人陪伴的旅行。当生命临近终点时,绝大多数人都是“被安排”进医院的,全身插满管子,手脚无法动弹,身边只有监护仪和陌生的白大褂。有的病人痛苦不堪,希望早日回家,但家属坚持抢救到底。他们认为,无论花多大代价,一定要让亲人活着。即便医生已经宣布没有抢救价值,家属依然不肯放弃,其理由就是:“如果他死了,我就没有这个亲人了。”家属把抢救生命视为“孝道”,医生把救死扶伤视为天职。但是,两者都忽视了病人的自主权利。事实上,徒劳的过度抢救,往往只是增加病人的痛苦。即便生命在延续,也是没有尊严的。这种做法,无异于对亲人的“凌迟”。著名文学家巴金曾插着呼吸机,在病床上熬了整整6年。巴金想放弃这种生不如死的治疗,可是他没有选择的权利。因为每一个爱他的人都希望他活下去。哪怕是昏迷着,哪怕是靠机器,只要活着就好。他说:“长寿对我来说是一种折磨。” 面对生死,每个人都有不同的态度和选择。有人追求长度,有人追求品质。但是,每个人对于生命的自主选择权都应得到尊重。对临终亲人的最好关怀,就是把死亡的权利还给亲人,使其按照自己的愿望度过最后时光。我国著名外科专家、北京医院名誉院长吴蔚然在临终前留下遗愿,恳请医院尊重自然规律,不必采用插管、透析、起搏器等创伤性治疗拖延生命。最后,家人尊重他的自主选择,陪伴他平静地走到生命的尽头。 近年来,不少医学界人士致力于推广“生前预嘱”,鼓励“尊严死”,提倡“我的死亡我做主”。“尊严死”不同于安乐死,是指在不可治愈的伤病末期,放弃抢救和不使用生命支持系统,让死亡既不提前,也不拖后,而是自然来临。在这个过程中,应最大限度尊重本人意愿,尽量使其有尊严地告别人生。“尊严死”不把挽救生命作为首选,而是将无痛、无惧、无憾地离世作为目标,让“生死两相憾”变成“生死两相安”。 人生最无奈的事是既不能选择生,也不能选择死。善终既是生命的最高追求,也是生命的基本权利。尊重生命,就是要尊重患者对生命的自主权利。2016年台湾通过《病人自主权利法》,并将于2019年正式实施。这部法律强调尊重病人的医疗自主,保障病人的善终权益,确保病人有知情、选择或拒绝医疗的权利。根据规定,病人可以预立医疗决定,选择接受或拒绝医疗;医生履行告知义务的对象是患者本人,医生必须以适当方式将病情告知病人;医生执行患者善终指示,可以免除法律责任。这部法律为“尊严死”提供了有力保障,维护了每个人本该拥有的“善终权”。 死亡也许只是一个短暂的瞬间,但与疾病共存则是一个长期的过程。尊重患者的生命自主权,并不是鼓励放弃治疗,而是要让临终者体面而有尊严地离开人世。遗憾的是,全国开展舒缓治疗的医疗机构极少,很多晚期癌症病人无处可去,疼痛难忍,有的甚至绝望自杀。目前,大多数医院更倾向于选择有治疗价值的患者,对于没有治愈希望的患者往往予以拒绝,这使得不少临终者得不到医疗机构的专业照护,身心煎熬,抱憾而终。 生是偶然,死是必然。如果说生命是一条航船,每个人都是这条航船的掌舵者。让生命完美地谢幕,不应成为一种奢望。
【病案故事】 张总是一家世界500强企业的董事长。常年的繁忙工作,作息不规律是生活的常态。时光荏苒,忙忙碌碌中到了知天命的年龄。身材日益发福,体检发现了“三高”(高血压、高血脂、高血糖)。工作和身体的双重压力,让张总心情郁闷焦虑。是激流勇退、安享余生修身养性,还是努力拼搏、率领团队再创辉煌?在焦灼纠结中日子不知不觉过了2年。“三高”的指标吃点偏方和饮食调整,日子也能对付。 最近妻子抱怨他夜间睡眠时鼾声如雷,强烈建议分居。这让张总心情更加郁闷。无奈为了不影响太太休息,自己只好搬到书房睡觉。白天感觉头脑昏昏沉沉,开车也险些出危险,对同事和家人经常发脾气,人际关系也亮起了红灯….. 天气逐渐转凉,最近公司的年轻人组织了跑团,每周三次户外长跑锻炼身体,邀请张总加入。张总欣然地接受了年轻人的邀请,加入到跑团的队列中。这让张总郁闷的心情和紧张的人际关系得到了一丝缓解。 在最近一次迷你马拉松的比赛中,他突然觉得头痛欲裂,难以忍受。随即出现言语困难,右侧肢体不能活动,呕吐伴神志模糊。同事们七手八脚地把张总送到了附近的医院急救。头部CT显示,张总得了死亡率、致残率非常高的脑出血。发病时张总血压高达200毫米汞柱以上,生命危在旦夕。 像张总这样工作敬业、事业有成,但缺乏必要的医学常识的人,在我们身边还有很多。他们功成名就的背后却付出了健康甚至生命的代价。从张总的生活状态中,可以看出他对健康的常识存在不少认知的误区。从脑血管病的预防角度分析,张总这次脑出血有关的很多危险因素是完全可以避免的。 防“三高”很重要 “三高”是指高血压、高血糖和高血脂,是脑血管病非常重要的危险因素。其中高血压是脑出血及脑梗死最重要的危险因素。血压控制稳定,可以大幅度地减少脑出血及脑梗死的风险。规范的降压治疗是前提。降压药物有多种,具体选择的种类和剂量要根据患者的具体情况而定,需要专业医生的指导。饮食的调节、偏方可以作为辅助手段,不能代替规范的降压治疗。日常的血压监测,及时就诊是合理调整治疗方案的前提。 肥胖打鼾要警惕 尽管鼾症和遗传有一定的相关性,但肥胖是夜间鼾症最常见的伴随疾病。(体重正常或偏瘦的人群同样可以有一定的发病率)控制体重、限酒、侧卧位睡眠可以减少夜间鼾症的风险。鼾症是否达到了疾病的程度还需要进行专业的评估。 通过科学手段监测睡眠中是否有缺氧和低通气,如果达到一定严重程度,且影响日间的正常生活工作,需要尽快明确是否有睡眠呼吸暂停综合征及类型。这是一种危害极大、和心脑血管病关系密切,但完全可以治疗的疾病。 科学运动防意外 在上述危险因素没有得到有效控制的情况下,盲目地进行大运动量的锻炼,是非常危险的。具有上述慢性疾病的患者,要在疾病相关危险因素全面得到控制的前提下,才可以进行科学的体育锻炼。 特别是血糖和血压在运动中会有较大幅度的波动,过高过低的血压或血糖都会在运动中发生危险。张总在高血压没有得到控制的情况下,盲目地进行大运动量长时间的跑步,导致血压飙升发生脑出血,是非常惨痛的教训。有些糖尿病的患者,在大量的运动中发生低血糖事件,导致晕厥甚至严重的外伤,后果非常严重。 心情亦影响脑血管 长期的身心压力带来的焦虑抑郁及情绪波动,也是脑血管病的危险因素之一。和高血压糖尿病一样,焦虑抑郁的情绪不仅影响心情、睡眠和人际关系,更重要的是长期的焦虑抑郁会导致全身的炎症反应,内分泌失衡,对大脑、心脏、代谢、免疫系统都有着不利的影响。多数的焦虑抑郁情绪是需要一段时间的药物和心理等综合治疗的。运动可以改善情绪问题,但需要在专业医生指导评估下进行。有些患者需要在药物及心理治疗同时辅助运动疗法。 季节变换要加强体检 季节的变换也是脑血管病的影响因素。炎热的夏季、夏秋转换的秋季、寒冷的冬季都是脑血管病好发的季节。长期生物进化的法则会让我们的身体为了适应环境和温度的变化,作出相应的调整以适应环境。患有慢病的患者,这种调节和代偿能力较差。因此,患有脑血管病多种危险因素的患者,在环境和温度变化显著的环境中,应该加强疾病的监测和管理,作息规律,避免过度劳累和运动,在医生指导下规范治疗方案,以适应环境的变化。 患有“三高”等慢性疾病提示身体的机能下降,长期的不健康生活方式对慢性疾病发生占到疾病原因的60%或者更多。就像我们的汽车要定期保养检修一样,身体的各个器官同样有保质期,需要定期的“保养和检修”。和汽车不同,身体的“零件”有些是不能更换的,重要“零件”报废意味着生活质量的下降、永久残疾甚至危及生命。人脑的重量占到体重的2%,血流占到全身血流的20%。如何延长脑血管的保质期,保持大脑的健康运转,秘笈就在每一天平淡的日子里。 医学不是万能的,药物不是神丹,脑血管的健康掌握在自己手中。掌握医学常识,相信科学知识,自律健康的生活方式才是最好的预防脑血管病的秘笈。
烟雾病(moyamoya disease, MMD)是一种不常见的脑血管病,但在东亚人群中相对高发。本文旨在聚焦于MMD诊断及治疗的更新,也将对目前一些争议性问题进行讨论。Moyamoya病(MMD)又称Willis环自发性闭塞,指原因不明的颈内动脉(ICA)远端慢性进行性狭窄/闭塞,而伴有脑底异常血管网形成的疾病,因脑底密集成堆的小血管酷似烟雾,而称之为烟雾病。 该病在亚洲东部国家如日本、韩国高发,日本MMD的发病率为0.35-0.94/10万人,较美国(0.086/10万人)高。其男女比例约为2:1,而女性患者多在欧洲及美国地区报道。主要的临床症状包括缺血性卒中(患病率为50%-75%)、短暂性脑缺血发作(TIA,50%-75%)和出血(10%-40%)。其临床表现分为10-14岁和40岁左右两个高峰,儿童以缺血性卒中或反复发生的TIA为主,而成人以出血性卒中常见。 尽管近年来磁共振血管造影(MRA)及脑血管数字减影血管造影(DSA)等检查手段进步,MMD严重性、出血风险、临床转归、术后并发症及血流动力学等评估手段逐渐有报道,但在MMD的诊断及治疗方面仍存在很多争议。本文旨在聚焦于MMD诊断及治疗的更新,也将对目前一些争议性问题进行讨论。 诊断 临床评估 MMD的诊断包括进一步除外Quasi-MMD。Quasi-MMD定义为血管造影提示为典型的MMD特征,但存在潜在的病因如动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、Marfan综合征、Down综合征、结节性硬化、常染色体显性遗传的多囊性肾病、自身免疫性疾病、脑肿瘤、脑膜炎及脑辐射等。我们科室成人MMD诊断要求:(1)明确的MMD血管造影特征及家族史;(2)仔细评估糖尿病及其他动脉粥样硬化症危险因素如高血压、血脂异常、严重吸烟或酗酒、先天性异常及用药史等。 尽管家族史对于MMD的预测作用仍不明确,但既往的研究揭示家族性MMD为常染色体显性遗传。Mineharu等发现50% MMD患者的子女可进展为MMD。据此,可充分认为伴有MMD家族史、血管造影提示MMD特征的患者可诊断为MMD;而无家族史患者,其需在排除可能病因的基础上做出诊断。 影像学评估 MMD的影像学评估一方面包括血管的评估,可选择经颅多普勒(TCD)、MRA、CTA等。CTA与脑血管造影能很好显示动脉狭窄及闭塞。三维(3D)CTA对于血管解剖异常,如难见的血管分支、脑膜穿行动脉血管间隙及Moyamoya血管(MMV)等显示清晰。因此CTA对于MMD检查可与MRA相比拟。单光子发射CT(SPECT)、灌注或增强CT、MRI灌注成像及正电子发射成像(PET)已经被用于定量评估脑血流量(CBF)及脑血管储备(CVR)能力,此二指标也用于指导治疗选择及结果判定。 另一方面,评估有症状患者颅内病灶。最常见影像学检查是CT,其对出血等征象显示清晰。然而,尽管CT也可显示脑皮质分水岭区、深部白质、脑室周围或基底节区域的梗死或卒中病灶,但是其对于微小病灶,或仅表现出TIA的MMD患者的诊断价值有限,此时可选择MRI。 目前MMD的MR诊断标准:(1)ICA末端、或ACA、MRA近端的血管狭窄或闭塞;(2)MRA显示基底节区异常血管网。除了直接MRA之外,可应用MR成像对MMD严重程度、临床预后进行评估。软脑膜强化或高信号,也称之为Ivy征,在增强MR T1序列或液体衰减翻转恢复(FLAIR)序列对于可疑的MMD诊断有意义。 同时,有很多研究关注成人MMD出血风险的影像学危险因素。研究表明,脑微出血是继发的脑出血显著的预测因子。脉络膜前动脉(AChH)及后循环动脉(PComA)的膨胀和扩张是微出血的决定性因素,其可导致脑室内出血。 治疗 MMD目前治疗目的是一方面提高CBF而预防脑缺血的发生,另一方面通过缓解血流动力学压力而减少颅内出血性事件,而对于已经形成的病理改变不可逆转。治疗方法分为药物及手术治疗。 药物治疗 药物治疗推荐应用于急性卒中MMD患者,同时也推荐用于相对轻微的MMD患者以防止其进一步进展为卒中。尽管目前在卒中急性期仍缺乏相关证据支持,但抗血栓形成药物如阿司匹林、肝素、阿加曲班推荐应用于成人脑梗死MMD患者。对症治疗包括控制发热、血压、血糖、疼痛等,如患者出现癫痫,需进一步行相关抗癫痫药物治疗。 为预防慢性期缺血性事件再发,可应用阿司匹林。当阿司匹林不耐受或无效时,其他药物如氯吡格雷或噻吩吡啶等可选择应用。然而,目前缺乏成人MMD患者长期应用抗血栓药物治疗的结局相关数据,因MMD本身具有出血风险,长期抗栓治疗需慎重。 手术治疗 外科血管吻合术被认为可通过改善CBF而预防缺血性事件发生。手术治疗包括直接脑血管重建术、间接脑血管重建(搭桥)术及直接间接联合血管重建术。颞浅动脉(STA)-MCA吻合术、STA-ACA吻合术、枕动脉(OA)-PCA吻合术、脑硬膜动脉吻合术(EDAS)、脑颞肌贴敷术(EMS)、脑硬膜血管颞肌连通术等都是可选择的术式。 研究表明,血管吻合术可有效减少缺血性卒中的风险,降低TIA发生率,改善脑循环动力学。Meta分析提示对于儿童患者,选择直接、间接或联合等术式其治疗效果无显著性差异。而对于成人MMD,间接血管吻合术的效果及手术预防出血的效果仍不明确。 手术时机及手术方式的选择与患者疾病情况、术者经验、麻醉经验等相关。在我们科室,推荐的手术适应征如下:(1)有症状患者,包括反复出血患者;(2)目前无症状但CTA、MRA或DSA提示MMD进展的患者;(3)Karnofsky功能自主状态评分>70患者;(4)术后4周内无急性卒中或出血;(5)SPECT、CT或MRI灌注成像提示血流动力学不稳定患者。 术后并发症 血管重建后的并发症包括脑卒中、颅内出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿、过度灌注综合征(HSP)、癫痫、感染、皮肤坏死及死亡等。其中HPS指在直接血管重建术后短暂性的神经功能恶化。 争议性问题 1、成人MMD是独立于儿童MMD的疾病类型,还是由儿童MMD进展而成? 我们认为成人MMD是独立于儿童MMD的疾病类型。原因如下:(1)成人MMD和儿童MMD主要的临床表现不一致,儿童型以缺血性事件常见,成人出血性事件常见;(2)假设成人MMD源自于儿童时期,血管造影应显示更高级别的血管异常。然而儿童MMD患者具有较高比例的Suzuki III级血管异常。虽然成人MMD可检查到超过IV级的血管异常,但研究发现成人MMD总的Suzuki分级为2.8;(3)儿童MMD可见更活跃的的进程,较成人MMD形成双侧血管异常的可能性更高,且疾病进展更快。 2、动脉粥样硬化与MMD是否有关系? 另一焦点是MMD及动脉粥样硬化性狭窄/闭塞的异同之处。相同的是,两者都可形成血管狭窄或闭塞。动脉粥样硬化可影响成人MMD血管进展,且动脉粥样硬化可随后伴发的对侧血管异常形成。 然而,两者病理学基础迥异。蛋白学组认为MMD与动脉粥样硬化的血管性因素不同。Houkin等报道双侧MMD患者与ICA或MRA动脉粥样硬化性闭塞性患者脑脊液中基本成纤维细胞生长因子(bFGF)显著不同(分别为54.7±9.98 pg/ml,6.5±7 pg/ml)。 Nanba等发现肝细胞生长因子(HGF)可能成为MMD病理学的候选蛋白,因为MMD的HGF水平较ICA闭塞患者显著性升高。在我们实验室,我们分析了成人MMD和动脉粥样硬化性患者之间的视黄酸结合蛋白-I(CRABP-I其可能为MMD的关键性蛋白)。成人MMD CRABP-I的密度的中位数为1.45(0.86-2.52)较动脉粥样硬化组0.85(0.66-1.11)明显升高(P=0.004)。因此,我们认为成人MMD同动脉粥样硬化性狭窄-闭塞病灶明确不同。 3、外科手术后成人单侧MMD进展为双侧MMD的风险? 单侧MMD以单侧ICA远端、ACA或MCA近端进行性狭窄-闭塞为主要特征。Kelly等发现18%接受搭桥手术的患者为单侧MMD。在单侧成人MMD患者中对侧血管进展的概率0-50%不等,目前观察到的平均进展时间为12.4-34月。 由于大多数研究并未对患者诊断的年龄(混合了儿童型及成人型病例)、治疗形式(混合了手术及药物治疗)加以区别,而且收集的病例数较少,因此我们不能确切得出患者外科手术血管重建后对侧血管影像学进展的概率。在先前的研究中,6例患者在随访过程中出现了对侧血管影像学进展;对侧血管影像学的进展的概率,指首次血管造影中不能明确的或轻微的M1、A1或ICA狭窄(<30%),是病情进展显著的危险因素。 因此,单侧MMD同时具有对侧血管造影异常的患者应积极进行检查及随访。虽然如此,在单侧MMD伴对侧血管进展患者中搭桥手术的效果尚不明确,需要进一步研究加以证实。 4、无症状性MMD治疗策略?是否应行外科手术治疗? 虽然随着影像学进步,诊断为MMD的患者数量较前增加。但是由于目前仍缺乏无症状MMD患者自然病程的相关数据,对于该类患者的治疗策略仍不明确。在临床上,由于其可导致较高的出血风险,抗血栓药物治疗并不常规推荐应用于无症状性MMD患者。 部分学者认为无症状性MMD病情活跃,可潜在诱发卒中。在34例未接受手术治疗患者,其中7例出现了卒中:TIA 3例,脑叶梗死1例,颅内出血3例。据估计其年卒中率为3.2%。但是,由于该部分数据来源于无症状性MMD且具有严重血流动力学异常患者。因此,目前无症状MMD患者行外科手术治疗尚无明确证据,未来需要更为详细的研究,如对患者血流动力学进行分层,其结果更有说服力。 5、成人MMD是否与自身免疫性疾病如甲状腺疾病相关? 有少数报道提出MMD和Graves’眼病可能存在联系。Im等报道MMD与Graves’眼病共同存在可能增加缺血性事件。Tendler等提出T细胞功能异常可能为MMD异常细胞增殖和Graves’眼病主要原因。Liu等推测甲状腺素可能增加交感神经系统的血管敏感性,后者可激发MMD进展过程中血管壁的病理改变。Colleran等推测甲状腺功能亢进可导致高同型半胱氨酸血症,后者与动脉粥样硬化及MMD相关。 最近,报道发现成人及儿童MMD患者的甲状腺自身抗体水平升高。Kim等报道48.9%MMD患者尽管其处于甲状腺功能正常阶段但其甲状腺自身抗体水平升高。此外,升高的甲状腺自身抗体是MMD显著的危险因素。目前推测甲状腺功能异常与MMD病理进程存在联系,但是,MMD及甲状腺自身抗体或特异性甲状腺条件之间明确的病理机制尚不明确。因此,需要更多的研究来印证MMD与甲状腺自身免疫病之间的关系,可为治疗提供依据。 结论 由于影像学检查方法的进步,成人MMD的检出率增加。MMD的预测因素包括疾病严重程度、出血风险、预后及治疗结果,同时诊断上需除外quasi-MMD。血管重建手术对于症状性缺血性MMD患者有效。外科手术血管重建对对于无症状性MMD预防出血的效果及对MMD自然病程的影响尚需进一步研究证实。
人的生命只有一次,如果错过了将再也没有从头来过的机会。 有一个问题,我们不得不从头审视:生命的含义到底是什么? 有人可能会说只要还活着就叫做生命,比如每一个正在工作着的人,比如每一颗正在进行光合作用的植物,这些都叫做生命。但是,对于地球上等级形式最高的人类来说,这些就是生命的全部内涵吗? 答案肯定不是这样的,因为人类有着复杂的情感思维和广泛的社交活动。当某一天,我躺在病床上除了心跳和呼吸之外,再也没有了任何思维和行动能力,我还能叫做生命吗?或许只能叫做“命”吧,再也没有了“生”这个词。 因为我再也感受不到阳光的温暖,再也听不见亲人的呼喊,再也闻不到鲜花的芬芳,甚至感觉不到心电监护和呼吸机日夜不停的报警声。 每一个生命都应当得到尊重,每一个生命都值得我们全力以赴。 因为救死扶伤是我们的天职,因为我们自身也是鲜活的生命。 但是,有的时候我甚至不愿意将病人从死亡线上拉回来。不,准确的说是有时候我甚至不希望看见患者恢复自主心跳和呼吸。 可能会有人说:“你是一个没有良心的医生!”。也有人会说:“你涉嫌疏职!”。更加有人会说:“这个医生,没有一点医德!” 如果你毫不犹豫的发出这些感叹,那么请你耐心的读下去! 在开始我的故事之前,请你思考一个问题:如果某一天你罹患了不治之症,请从下面三个选项中选择一个: 1、不治疗,快快乐乐的活三个月,然后病情加重,痛苦一个月后死亡! 2、一般治疗,花费不多,多活了三个月,最后在痛苦中死去。 3、积极治疗,病发后依靠呼吸机和各种仪器维持器官运转,何时放弃治疗取决于子女的态度,因为你已经没有了任何意识。 多年以前在我管理的病房里同时来了两位肺癌晚期的患者,同样是老年男性,同样是脑转移伴骨转移,不同的是一位职业是退休老干部,而另外一位是当地的农民。他们选择了不一样的治疗方式,或者说是他们的子女选择了不一样的方案,最后不同的结局让我思考至今。 退休干部被送到医院后,子女明确表示不惜一切代价也要将治好老人的病。我淡淡的说:“癌症是治不好的,只能尽量延缓生命。” 子女毫不犹豫的说:“钱不是问题,能活一天是一天!” “可是需要很多钱,而且最终还会是人财两空”我不由的补充道。 子女爽快的回答:“他是老干部,看病用不了多少钱”。 而农民的孩子在和我沟通的时候有着截然不同的反应,他们唯唯诺诺的问:“老人还能活多久?大概需要多少费用?”。 我平静的告诉他们:“我不能准确的预测还能活多久或者需要多少钱,因为我不会算命,而且这一切都需要根据患者的病情发展来决定。” 看着不语的兄弟俩,我终于打破了沉默:“以现在的技术来说,癌症难以治愈,特别是老人已经处于晚期,脑部和多处骨转移。即使是治疗,也只能尽量延缓生命。最终老人还是要离开这个世界的,只不过是时间的问题。” 听见我的话后,哥哥终于开口说了:“医生,我们都是农村打工的,经济条件有限。” 既然打开了话匣子,我就直接说了这样的话:“治疗上大概有三种方案: 1、直接出院,放弃任何治疗,吃吃喝喝开开心心过一天算一天。 2、一般对症治疗,如果出现了心跳呼吸骤停或者病情极具恶化,放弃一切有创操作等积极抢救措施,然后回家。 3、不顾一切代价治疗和抢救。当然这一切取决于你们自己的态度和经济条件,并且一切要自己承担后果!” 最后,老干部的心跳呼吸在仪器的帮助下多运转了一个月,而农民在发生了心跳呼吸骤停后被子女自行带回了家。 后来我无意间从某个护士口中听到这样的一个信息:“老干部个个都是宝贝,不死的话每个月能有XXXX的收入,而且看病花钱很少。如果死了的话,家里人会失去很大一比收入!”。 所以有的时候,病人并不是为自己活着,而是为了家人活着,有的时候病人并不能算活着,而是在药物和仪器的帮助下维持着心跳罢了! 仅有心跳还能算作生命吗? 当然这其实是一个医学伦理学的问题,其实我想表达的意思是:与其毫无尊严的活不如痛快的死! 有一天急诊抢救室里来了一位80岁的老人,原来在一个小时前老人突然晕倒厕所,十几分钟后120赶到现场,发现老人已经没有了心跳,于是一路心肺复苏到医院。面对心跳骤停的患者,我自然是全力以赴,并且终于在入院后第32分钟的时候让患者恢复了自主心跳。 既然已经有了自主心跳,那么就要面临下一步治疗的问题。我对家属说:“现在患者已经恢复了自主心跳,但是还没有度过危险期,随时会再次发生心跳骤停。下一步需要住进重症监护病房里治疗,费用很高,也不能完全保证效果,不仅以后有可能会成为植物人,更有可能人财两空。” 作为一名以救死扶伤为天职的医生,理性的思维和常规的程序必须让我如此工作或者操作。但是,如果作为一名有血有肉的普通人,我甚至不希望听见患者的家人说出积极治疗抢救的答案。因为我知道老人即使全身插满了管子,家人即使花费了很多钱,也是注定要死亡的,只不过时早晚的问题,因为发生心跳呼吸停止太长时间,因为老人的器官缺血缺氧太久! 后来,这位老人在进入重症监护病房后的第三天便被宣布临床死亡!与其全身插满管子,花费巨大后毫无尊严的死亡,倒不如当初放弃抢救,给死者留一丝尊严,给家人节省一笔费用! 类似这样的情况还有许多,我并不想一一叙述,因为每一个故事的背后都有悲欢离合,都有着辛酸苦辣,都有着不为人知的泪。我知道除了我之外,在每一个医生的心底都有着一颗不忍的心。因为医生的前提也是一个鲜活的人,也有着复杂的情感! 但是,任何一个医生都永远不会直接告诉你:“不用抢救了,直接回家吧!”。 因为医生的天职是救死扶伤,因为医生害怕各种医闹,因为决定权掌握在家属手中!对于一名急诊医生来说,这样的经历每一天都在上演:有的时候我希望家属能够不顾一切代价去抢救生命,有的时候我又希望家属能够放弃抢救。 这一切都源自于,我的观点:如果死亡已经不可逆转,那么有尊严的死亡远比没有质量的活着要好! 其实,每一个人都生命都有着不同的看法和定义,每一个患者的人生境遇也大不相同。有的人富足、有的人贫困、有的人贪生、有的人无惧。所以每一个人都有着自己不同的决定,当然这是当你还有意识时自己的决定,并非是仅有心跳时家人的决定! 现在,你有了自己的答案吗?
顶级医疗期刊《柳叶刀》最近发表的两篇文章显示,中风在很大程度上是可以预防的。 中风是指由于脑部供血受阻而迅速发展成的脑功能损失,是世界上的第二大致死疾病。每年都有数百万人因为中风而死亡,还有更多的人因为中风永久性残疾。这种毁灭性的疾病常常毫无征兆地发生,令患者突然丧失独立生活的能力。中风主要分为两种类型,由血栓或栓塞所造成的缺血性中风占85%,由大脑出血造成的出血性中风占15%。预防中风一直是公共医疗卫生的一项重要任务。 McMaster大学PHRI的研究人员发现,全世界90%的中风取决于10个可改变的因素。不过,这些风险因子的作用大小存在地域差异,可能影响各地制定的中风预防策略。这项研究主要基于INTERSTROKE项目第一阶段的发现,涉及欧洲、亚洲、美洲、非洲、澳洲22个国家的两万多人,包括青人和老年、男性和女性。 “这项研究是在全球主要区域和关键人群中寻找中风的风险因子,”PHRI的Martin O'Donnell教授介绍道。“我们确认,90%的中风病例与10个可改变的风险因子有关。高血压在各地都是最重要的一个中风风险因子,也是减轻全球中风负担的关键靶标。” 研究显示,排除高血压会使中风人数减少一半(48%)。如果大家都积极进行体育运动,中风人数会减少三分之一(36%)。健康饮食能让中风人数减少五分之一(19%),戒烟能让中风人数减少12%。排除心血管因素、糖尿病、饮酒、压力和脂肪因素,中风人数会分别减少9%、4%、6%、6%和27%。 (the study used apolipoproteins, which was found to be a better predictor of stroke than total cholesterol). 其中不少风险因子是相互关联的,比如肥胖和糖尿病。 值得注意的是,这些风险因子在不同地区起到了不同程度的作用。举例来说,西欧、北美和澳大利亚人的中风有40%归因于高血压,而这个比例在东南亚是60%。酒精在西欧、北美和澳大利亚起到的作用最小,在非洲和南亚作用最大。而缺乏锻炼在中国影响最大。 心律不齐或心房颤动在所有地区都与缺血性中风有显著关联,但在西欧、北美和澳大利亚影响更大(相比于中国和南亚)。不过,这十个风险因子的总体重要性在各个地区都是差不多的。这项研究有助于根据不同人群制定预防中风的干预策略,比如展开更好的健康教育,减少吸烟者,提供更便宜的健康食品、高血压药和血脂紊乱药物。 《柳叶刀》同期还发表了新西兰研究者Valery L. Feigin和Rita Krishnamurthi的评论文章。他们在文章中表示,这项研究说明中风是一种高度可预防的疾病,不论年龄和性别。风险因子的重要性差异意味着我们应当根据地域或民族制定中风预防程序。此外,我们应该对INTERSTROKE项目未涉及的国家和民族展开进一步的研究。文章还指出,政府、卫生组织和我们每一个人是时候对中风主动出击了。 去年一个跨国团队发现,去除引发严重中风的血栓同时进行标准的药物治疗,能够显著改善大脑供血达到更好的治疗效果。研究人员指出,这一发现将会彻底改变我们治疗中风的方式,让更多患者能够在中风后独立照料自己的生活。这项研究发表在顶级医学杂志《新英格兰医学》上。 为了明确工作时间对心血管疾病的影响,伦敦大学学院的Mika Kivim?ki教授领导研究团队进行了大规模的研究。他们在《柳叶刀》上发表文章指出,工作时间长会显著提升中风和冠心病的患病风险。由此可见,加班加点地工作的确不利于健康,甚至会危及你的生命。 前不久Weill Cornell医学院的研究人员发现,特定肠道菌能利用免疫系统减轻中风的严重性。 原始出处: Dr Martin J O'Donnell, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet.2016